Welcom to Hikari Clinic. ようこそ。ひかりクリニックへ。ひかりクリニックは在宅医療、往診が得意のクリニックです。

ひかりクリニック(旧大泉ひかりクリニック)

176-0012東京都練馬区豊玉北6-3-3 302号  

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在宅医療申込書

申込日:平成  年  月  日

※   記入に際して★印の箇所は必ずご記入をお願い致します。

 

★  訪問診療を希望される患者様

ふりがな

性 別

氏  名

 男・女

生年月日

 明治 ・ 大正 ・ 昭和    年    月    日

 

*  診療の参考にさせて頂きますので、わかる範囲でお答えください。

(該当するものを○で囲んで下さい。)

  1. 今まで、どのような病気をしましたか?

心疾患   肝疾患   腎疾患  肺疾患  脳疾患   糖尿病

高血圧症  リウマチ  喘息    その他(             )

  1. 現在、飲んでいる薬はありますか?

ある       ない

  1. 薬や食べ物で発疹が出た事がありますか?

ない       ある(薬剤名、食べ物               

 

★  ご家族の連絡先(クリニックより直接ご連絡を取る必要が生じた場合のみ使用致します。)

ふりがな

続柄

氏  名

連絡先住所

電話番号

 

★診療費をお支払される方の連絡先

ふりがな

続柄

氏  名

連絡先住所

電話番号

 

○ 診療にあたり、ご本人・ご家族のご要望等がありましたら、ご記入下さい。

 

 

 

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